尊敬的______老师：
我是_____________小初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生我)自负，请您准假!
此致
敬礼!
请假人：
20xx年X月X日
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